宁安经济开发区搅拌站“10·9”机械伤害生产安全事故调查报告

    2021年10月9日15时30分许，宁安市经济开发区内发生一起机械伤害生产安全事故，死者吴XX在搅拌站搅拌机内清理废料时，工人石XX给水泥罐车加水，操作失误启动了搅拌机开关，将吴XX下半身搅在搅拌罐内。事发后工人立即拨打110及120，120急救车到达现场后医生确认吴XX死亡。

    事故发生后，宁安市政府安全生产委员会办公室向牡丹江市政府及时报告了事故情况，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《黑龙江省生产安全事故调查处理的指导意见》（黑政办发〔2020〕32号）等法律、法规文件规定，10月12日成立了由市应急管理局、市纪委监察委、总工会、公安局、交通局、经济开发区等部门组成的联合事故调查处理领导小组，对这起事故开展调查处理工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、和综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：

    一、基本情况 

    （一）涉事单位

    1、宁安经济开发区搅拌站。该搅拌站是黑龙江省八达路桥建设有限公司宁安分公司租用宁安市东京城安兴工程机械租赁运输部的搅拌设备，临时为国道（G201）鹤大公路宁安镇北连接线工程项目搅拌水稳沙。

    2、宁安市东京城镇安兴工程机械租赁运输部。该单位经营者：任XX；2016年10月20日注册成立；经营范围：普通货物运输、工程机械租赁。

    （二）涉事人员

    1、吴XX，宁安市工业园区搅拌站工人，2021年10月9日在搅拌站搅拌机内清理废料时，工人石XX给水泥罐车加水时，误启动搅拌罐开关，导致吴XX当场死亡。

    2、石XX，男,宁安市工业园区搅拌站工人。

    3、任XX，男,宁安市东京城镇安兴工程机械租赁运输部经营者

    4、关XX，男，负责与东京城安兴工程机械租赁运输部协调管理工作。

    5、王XX，男,宁安市工业园区搅拌站站长。

    （三）属地管理

    宁安经济开发区。事故发生地位于宁安经济开发区区内。宁安经济开发区建立了安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任体系，明确了班子成员安全生产工作职责，于2021年3、4月对宁安搅拌站进行了检查，查看了安全内业，有安全生产检查记录。

    （四）现场勘验、有关鉴定及调查情况

    1、现场勘查：事故现场位于宁安市工业园区搅拌站，经度：129'27'21"，维度：44'222'16"，搅拌站东、北两侧为水泥路面，西侧为地，搅拌站建在一空地内，泥土地面。搅拌机位于现场中部偏北，搅拌机东、西两侧为传送带，南侧为锥形罐，罐体标有“太平洋建设”字样，在搅拌机北侧11.5米处偏西为简易彩钢结构搅拌站设备操作室，设备操作室面对搅拌站运转设备方向都安装了窗户，设备操作室门设置在北侧。

    搅拌机安装在1.6米高的钢结构平台上，南侧为搅拌机机体，北侧为钢结构平台过道，平台西侧向下为一钢斜梯通往地面，搅拌机东西长5.2米，南北宽2.4米，搅拌机最高点是进料口，进料口最高点高3.2米，在进料口北侧设置有“当心机械伤害”安全警示标志牌。

    搅拌机内南北方向分布两个搅拌轴，搅拌机搅拌轴中心距750mm，搅拌轴轴径170mm，搅拌桨高285mm，搅拌桨间距200mm，相邻搅拌桨呈交错90度角布置，搅拌桨与搅拌轴呈45度角安装，搅拌桨宽度200mm、厚度30mm，搅拌桨末端距离搅拌机外壁10mm。搅拌机北侧机盖呈开启状态，搅拌机内底部、侧壁及搅拌桨上均粘连有水泥，在北侧搅拌轴东向西数第二搅拌轴桨粘连的水泥呈暗红色。

    设备操作室门安装在北侧，室内东、南、西方向都设置窗户，能够明显的观察到搅拌机上有人工作的情景；在设备操作室内的操作控制台面板上布置有总电源钥匙开关、急停按钮、主机启动、主机停止、水泵启动、水泵停止等众多启停及调速开关；主机启动、主机停止、水泵启动、水泵停止等按钮标签不够清晰；总电源开关钥匙未关闭拔出；设备操作室未设置“机房重地、闲人免进”告知牌，也未上锁。

    2、宁安市公安局刑事技术大队（黑宁）公（刑技）鉴（法病）字{2021}32号 鉴定书；

    论证：根据尸体检验所见吴XX下腹部有较长挫裂创，创中见肠管露出；右大腿根部仅有少量皮肤相连，说明右股动静脉完全离断，右大腿有较大面积撕裂伤；左大腿根部有较大挫裂创。故右股动静脉离断及多处较大开放性损伤致大出血为其死亡原因。

鉴定意见：死者吴XX符合因多发开放性损伤致大出血而死亡。

    3、经调查：2021年8月20日，甲方黑龙江省八达路桥建设有限公司宁安分公司（以下简称八达公司）与乙方宁安市东京城镇安兴工程机械租赁运输部（以下简称安兴工程机械租赁运输部）因《国道（G201）鹤大公路宁安镇北连接线工程项目》签订了《机械设备租赁合同》，《机械设备租赁合同》约定：甲方租赁乙方800水稳拌站设备，租赁期限暂定4个月，自2021年8月20日至2021年12月20日之间，租赁方式8万元每月，设备进场后的看管工作由甲方负责，设备的操作人员、管理人员、维护保养人员由乙方负责，租用期间非甲方原因导致的人身伤、残、亡或机械事故及由乙方给第三方造成的人身及财产损害的，甲方不承担任何责任与费用，均由乙方自行承担。

    4、经调查：宁安市东京城镇安兴工程机械租赁运输部办理了营业执照，经营者为任XX，类型为个体工商户，注册地址黑龙江省宁安市东京城镇14委。

    5、经调查：宁安市经济开发区搅拌站的场地是八达公司项目部提供的，于2021年5月份开始组装生产。搅拌站只负责搅拌稳定土和搅拌机的维护，其它上料和下料还有清理搅拌机都是八达公司雇佣的民工队负责。安兴工程机械租赁运输部雇佣了4个工人，其中王XX负责设备操作兼站长，石XX负责机械维修，陈XX负责电气，张XX是辅助工。关XX是黑龙江八达路桥建设有限公司与安兴工程机械租赁运输部的协调人员。安兴工程机械租赁运输部与雇佣4人没有签订劳动合同和安全协议，没有进行安全培训，搅拌站没有设置安全负责人。

    6、经调查：石XX，安兴工程机械租赁运输部与其没有签订劳动合同和安全协议，没有进行安全培训。10月9日下午15时30分许，石XX为了帮关XX开启水泵去了操作室，设备操作室门没有上锁，钥匙插在总电源钥匙开关上，石XX误将搅拌机启动按钮当做水泵启动按钮，造成正在搅拌机内清理里面水泥的吴XX绞到搅拌机内，造成吴XX当场死亡。

    7、经调查：王XX10月9日安排吴XX、周XX清理搅拌机，刘XX在搅拌机下清理地面水泥，事发时，王XX临时离开操作间未将总电源开关钥匙拔出，也未将设备操作室门上锁。

    8、经调查：10月9日，王XX安排吴XX、周XX清理搅拌机，刘XX在搅拌机下清理地面水泥，未进行安全技术交底。

    二、事故发生经过及救援情况  

    2021年10月9日下午，在宁安市经济开发区搅拌站内，搅拌站站长王XX安排八达公司派遣来的吴XX、周XX、刘XX等三名员工清理搅拌机。搅拌站的维修工石XX对搅拌机进行维护保养。

    15时30分许，石XX给搅拌机润滑部位注完润滑油后，就从搅拌机上下来，在搅拌机下面休息，这时八达公司水泥罐车司机关XX卸完车后来到搅拌站要灌水洗罐，关XX把水管插到罐车里就跟石XX说帮忙打开水泵开关，石XX让关XX去找负责操作的王XX，关XX说王XX在忙，石XX为了帮忙，便去了操作室，误将主机启动按钮当做水泵按钮，造成正在有人工作的搅拌机启动。此时吴XX正坐在搅拌机内搅拌轴上面清理里面的水泥，周XX在搅拌机旁边用锤子敲搅拌机外壁，刘XX在搅拌机下清理地面上的水泥，搅拌机突然启动，把吴XX绞到搅拌机里面。周XX立即向操作室喊：“赶紧停机器，人绞进去了”，石XX听到后立即按了停止按钮，从操作室跑过来。关XX也闻讯赶过来，看到吴XX半边身子被绞在搅拌机内里面后便拨打110和120。由于吴XX被绞在两个搅拌轴搅拌桨之间，无法拽出，闻讯赶来的王XX便拆开电机风罩，旋转电机风轮将电机反转，几人才把吴XX从搅拌机里拽出来，放置在搅拌机北侧的钢平台上，发现吴XX已经无生命体征，120到达后，经医生确认吴XX已经死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）人员伤亡情况

    死者：吴XX，男。

    （二） 直接经济损失

    事故造成直接经济损失约人民币60万元（赔偿款）。

    四、事故发生原因和事故性质

    （一）直接原因

    石XX作为搅拌站的维修工，未接受过设备操作的培训，没有搅拌站设备操作证，且不懂搅拌站设备操作，为了帮关XX打开启水泵开关去了操作室，误将搅拌机启动按钮当做水泵启动按钮，造成正坐在搅拌机内搅拌轴上面清理水泥的吴XX绞到搅拌机内，造成吴XX当场死亡。是这起事故的直接原因。

    （二）间接原因

    1、王XX10月9日安排吴XX、周XX，刘XX三人清理搅拌机，却未将总电源开关钥匙拔出，也没有将设备操作室门上锁，给石XX违章操作可乘之机，是发生这起事故的间接原因。

    2、宁安市经济开发区搅拌站未建立健全全员安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，安全主体责任未落实，未与员工签订劳动合同和安全协议，也未进行安全培训。在吴XX、周XX，刘XX三人清理搅拌机作业过程中，没有现场安全管理人员，未考虑的作业过程中存在的危险因素，也未采取断电、挂牌及锁闭设备操作室房门等安全防范措施，给石XX违章操作可乘之机，是发生这起事故的间接原因。

    五、事故性质

    事故性质：生产安全责任事故。

    事故等级：一般事故

    事故类型：机械伤害

    六、对事故有关责任单位及对责任者处理建议

    （一）事故责任人认定及处理建议

    1、石XX，宁安市经济开发区搅拌站维修工人，石XX作为搅拌站的维修工，未接受过设备操作的培训，且不懂搅拌站设备操作，为了帮关XX开启水泵按钮去了操作室，误将搅拌机启动按钮当做水泵启动按钮，造成正在搅拌机内搅拌轴上面清理水泥的吴XX绞到搅拌机内，造成吴XX当场死亡。石XX违反了《安全生产法》第五十七条，从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。依据《安全生产法》第一百零七条规定，建议宁安市公安局追究其刑事责任。

    2、王XX，宁安市经济开发区搅拌站站长兼设备操作工，10月9日安排吴XX、周XX，刘XX三人清理搅拌机，未将总电源开关钥匙拔出，也未将设备操作室门上锁，给石XX违章操作可乘之机，王XX作为本单位安全管理人员和操作工人，违反了《安全生产法》第二十五条，第二款，未组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；第五十七条，从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议宁安市应急管理局对王XX给予行政处罚。

    3、关XX，黑龙江省八达路桥建设有限公司宁安分公司生产经理，代表甲方（黑龙江省八达路桥建设有限公司宁安分公司）负责与乙方（东京城安兴工程机械租赁运输部）工作协调。《机械设备租赁合同》约定：甲方租赁乙方800水稳拌站设备，租赁期限暂定4个月，自2021年8月20日至2021年12月20日之间，租赁方式每月8万元，设备进场后的看管工作由甲方负责，设备的操作人员、管理人员、维护保养人员由乙方负责，租用期间非甲方原因导致的人身伤、残、亡或机械事故及由乙方给第三方造成的人身及财产损害的，甲方不承担任何责任与费用，均由乙方自行承担。

    关XX作为甲方负责协调乙方的管理人员，未定期对乙方安兴工程机械租赁运输部进行安全检查，发现安全隐患问题。关XX违反了《安全生产法》第四十九条，第二款，生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。依据《安全生产法》第一百零三条规定，建议宁安市应急管理局对关XX给予行政处罚。同时建议黑龙江省八达路桥建设有限公司宁安分公司按照企业内部规定给予处理，将处理结果报事故调查组。

    （二）事故责任单位认定及处理建议

    1、宁安经济开发区。2021年3、4月对宁安搅拌站进行了检查，查看了安全内业，有安全生产检查记录，但未发现该企业安全管理存在问题，建议宁安经济开发区向市政府做出书面检查。

    2、宁安市东京城安兴工程机械租赁运输部。宁安市东京城镇安兴工程机械租赁运输部雇佣了4个工人，其中王XX负责设备操作兼站长，石XX负责机械维修，陈XX负责电气，张XX是辅助工。关XX是黑龙江八达路桥建设有限公司与安兴工程机械租赁运输部的协调人员。安兴工程机械租赁运输部与雇佣4人没有签订劳动合同和安全协议，未进行安全培训，搅拌站没有设置安全负责人。未考虑作业过程中存在的危险因素，也未采取断电、挂牌及锁闭设备操作室房门等安全防范措施，给石XX违章操作可乘之机，导致发生生产安全事故。依据《安全生产法》第一百一十四条，第一项规定，建议宁安市应急管理局对宁安市东京城镇安兴工程机械租赁运输部给予行政处罚。

    七、整改措施

    1、企业要认真吸取事故教训，立即在全公司范围内开展一次全方位安全大检查，及时查找隐患，堵塞漏洞，坚决杜绝类似事故重复发生。

    2、企业要结合实际，认真修订、完善安全管理制度和岗位操作规程，确保安全生产有章可循。

    3、企业大力加强“三级”安全教育培训工作，企业要保证时间、保证人员、保证经费，确保安全宣教工作到位。