宁安市小北湖母树林林场“12·16”一般车辆伤害事故调查报告

    2021年12月16日9时许，在宁安市沙兰镇小北湖母树林林场北山三道班抚育伐现场，使用拖拉机集材作业过程中发生侧翻，将正在进行集材作业的司机于XX砸成重伤，经抢救无效死亡。

    事故发生后，宁安市政府安全生产委员会办公室向牡丹江市政府及时报告了事故情况，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《黑龙江省生产安全事故调查处理的指导意见》（黑政办发〔2020〕32号）等法律、法规文件规定，2021年12月31日成立了由市应急管理局、总工会、公安局、林草局等部门组成的联合事故调查处理领导小组，对这起事故开展调查处理工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、和综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：

    一、基本情况 

    （一）涉事单位

    1、宁安市小北湖母树林林场。差额拨款事业单位，具有中华人民共和国事业单位法人证书，法定代表人为耿XX；宗旨和业务范围为管理国有林场、促进林业发展，销售木材；住所：宁安市沙兰镇西北25公里。

    2、宁安市林业草原局。该局主管安全副局长庄XX生产前召开了安全工作会议，未到现场进行过检查。主管生产副局长崔XX在林场作业期间进行过安全检查，项目审批后带领国有林场管理股工作人员去小北湖林场进行了作业前工作布置，要求做好安全教育培训、作业承包合同的签订。

    （二）涉事人员

    1、于XX，2021年12月16日9时许，在宁安市沙兰镇小北湖母树林林场北山三道班抚育伐现场，使用拖拉机集材作业过程中发生侧翻，将自己砸成重伤，送至牡丹江红旗医院，经抢救无效死亡。

    2、王XX，2021年12月3日与宁安市小北湖母树林林场签订部分《伐区生产（三道班）作业承包合同》，乙方负责人。  

    3、耿XX，宁安市小北湖母树林林场法定代表人。

    4、赵XX，宁安市小北湖母树林林场副厂长，负责生产安全工作。直管生产股（股长丛XX），王XX和孟XX是生产股的技术员。

    5、丛XX，宁安市小北湖母树林林场生产股股长，负责生产安全工作，是王XX和孟XX的直管领导。

    6、王XX，小北湖母树林林场职工，现场员，负责施工管理、安全、防盗等工作。

    7、孟XX，宁安市小北湖母树林林场职工，现场员，负责施工管理、安全、防盗等工作。

    8、庄XX，宁安市林草局主管安全工作。

    9、崔XX，宁安市林草局主管生产工作。

    （三）行业管理部门

    宁安市林业草原局。该局主管安全副局长庄忠涛生产前召开了安全工作会议，下发了安全生产文件签订了安全生产责任状，明确了安全生产流程，未到现场进行过检查。主管生产副局长崔玉祥在林场作业期间进行过安全检查，项目审批后带领国有林场管理股工作人员去小北湖林场进行了作业前工作布置，要求做好作业前安全教育培训和作业安全监管，作业承包合同的签订。

    现场勘验、有关鉴定及调查情况

    现场勘验情况

    事故现场位于宁安市沙兰镇小北湖林场北山三道班，湖南屯的东侧，巴掌沟的西侧，火山公园的北侧，进入林场，北山位于最北侧，从山脚向北上山约一公里处，现场见有数十根放倒的树杆和4台拖拉机，其中最北侧的拖拉机车头朝西，横跨在一根南北走向的树干上，该树干根部带有泥土，拖拉机北侧，距离车头端0.8米，距离车身1.5米处，见有脱落的拖拉机消音器，拖拉机前进方向的右前轮变形向北侧倾斜，右后轮上方的车架变形，方向盘变形，车尾左后方栓有一根钢丝绳，钢丝绳另外一端栓有4根原条。 

     2.宁安市公安局刑事技术大队（黑宁）公（刑技）鉴（法病）字{2021}44号 鉴定书；

    （1）尸表检验: 头圆形。发黑色，长 0.3cm。头皮无肿胀及创口。叩颅骨无破裂音。眼睑闭合，角膜透明，瞳孔等大同圆 0.5cm，双侧睑球结膜白。两耳腔无异物。鼻腔无异物。口腔无异物，牙齿无松动及新鲜性脱落。

    颈部:无骨折脱位及伤迹检见。

    胸、腹部:胸廓对称。胸骨触有骨擦音。腹部平坦，触有波动感，叩有移动性浊音。无伤迹检见

    背部:第一腰椎有一12xx4.5cm片状挫伤，其左侧有一6.5x7.5cm片状表皮剥脱。

    四肢:无骨折及脱臼右。左大腿中段外侧有一22x14cm皮下出血，上端伴一5x4cm表皮剥脱，前侧伴一4.5x2.5cm表皮剥脱。

    阴部:无异常。

    （2）解剖检验:胸腹部剖验:沿前正中线绕脐左侧，切开胸腹部皮肤及皮下软组织并剥离见:胸骨在 3、4肋间骨折。切断肋软骨掀起胸骨板见:右胸腔无积血。左侧胸腔积血及血冰块约1000ml，脾脏及腹腔部分肠管位于左胸腔上部，左肺无损伤。心包内无积血，心脏无损伤。打开腹腔见:积血及血冰块约1000ml，肝右叶有3处破裂口，长2.5-4.0cm，最深达 2.0cm。第1腰椎离断错位。

    论证：

    根据尸体检验所见，腰部有挫伤，胸骨骨折，左侧胸腔大量积血及血冰块，腹腔大量积血及血冰块，肝脏破裂出血，第 1 腰椎离断错位致其周围动静脉破裂出血，故胸腹部受外力挤压作用致腹腔脾脏及部分肠管位于左胸腔上部，引起左肺、纵隔受较大压力致呼吸循环衰竭为其死亡原因。

    鉴定意见：死者于XX符合闭合性胸腹部损伤经医院抢救无效而死亡。

    3、调查情况

    （1）经调查：集材是采伐的下一道工序，每个人开的都是自己家的拖拉机，拖拉机的后面安装一个绞盘，集材时在山上找到已经采伐的原条，将绞盘的油丝绳放出来，捆绑在原条头端，将拖拉机停好用绞盘将捆绑好的原条头端绞到拖拉机后轮附近，然后开着拖拉机拖拽着原条到山下料场。

    （2）、经调查分析：于XX在事故发生前在半山腰集材时，有一颗风倒树，风倒树树根对着山顶（北面方向），树梢对着山下（南面方向），于XX驾驶拖拉机由东向西行驶，拖拉机前轮越过风倒树树干后将拖拉机停下，此时拖拉机的位置在半山腰，拖拉机车身向山下（即拖拉机右侧）方向倾斜，拖拉机本就存在向山下侧翻的风险，于XX又用绞盘将车的左后方捆绑好的原条施力绞拉到拖拉机后轮方向，两个方向的力叠加，造成了拖拉机向右侧侧翻，于XX被侧翻的拖拉机砸伤致死。

    （3）、宁安市公安局刑事技术大队（黑宁）公（刑技）鉴（法病）字{2021}44号鉴定意见：死者于XX符合闭合性胸部损伤经医院抢救无效而死亡。

    (4)、经调查:死者于XX是宁安市沙兰镇华树村村民，干集材的活是受王XX雇佣，于XX等五人干集材的活所驾驶的拖拉机都分别是自己家的，王XX与雇佣的每个人只有口头协议，没有签订安全管理协议。

    （5）、经调查：宁安市小北湖母树林林场为事业单位，具有中华人民共和国事业单位法人证书，法定代表人为耿XX；宗旨和业务范围为管理国有林场、促进林业发展，销售木材。法定代表人耿XX代表宁安市小北湖母树林林场与2021年12月3日与王XX签订《伐区生产（三道班）作业承包合同》，合同明确“甲方（林场）有责任对乙方进行作业前培训，如：上生产技术操作课；上安全、防火生产操作课；宣传有关规定和注意事项”。

    （6）、经调查：王XX是宁安市沙兰镇华树村农民，2021年12月3日与宁安市小北湖母树林林场签订部分《伐区生产（三道班）作业承包合同》，合同明确“乙方（王XX）必须按安全技术操作规则要求进行作业，出现安全事故由乙方自负责任”；合同约定：采伐（放树）人工150元/每天，打堆枝人工150元/每天，集材按木材集到楞场出锯末实数计算10元/每袋，清林人工150元/每天；王XX不抽取集材的人工费，王XX采伐、打堆枝、清林每天都算一个工；王XX雇佣人工只有口头协议，没有签订安全管理协议。

    （7）、经调查：赵XX是小北湖母树林林场副厂长，负责生产安全工作，直管生产股（股长丛XX），王XX和孟XX是生产股的技术员。赵XX在每年生产之前给生产股所有员工进行安全培训，生产股生产之前再给参与生产的人员进行安全培训。

    （8）、经调查：丛XX是小北湖母树林林场生产股股长，负责生产安全工作，是王XX和孟XX的直管领导，12月6日，开工第一天丛XX在山下楞场给所有工人开了安全会，12月7日，王XX和孟XX在集材项目现场，给所有工人开了安全会，王XX和孟XX二人每天生产之前强调安全生产问题。

    （9）、经调查：王XX是小北湖母树林林场职工，现场员，负责施工管理、安全、防盗等工作，事故发生当日上午分别到5个集材点检查工作，事故发生时在山下楞场监督工人造材，得知发生事故事故后，参与了将于XX送往医院营救工作，拨打了120，并向赵XX厂长报告。

    （10）、经调查：孟XX是小北湖母树林林场职工，现场员，负责施工管理、安全、防盗等工作，事故发生当日上午分别到5个集材点检查工作，在山下楞场发现工作用车没有油了，在去加油时接到王XX电话，王XX说于XX被拖拉机砸伤了，正在组织送往医院。

    （11）、经调查：庄XX,宁安市林草局主管安全工作，生产前召开了安全工作会议，下发了安全生产文件签订了安全生产责任状，明确了安全生产流程，未到现场进行过检查。

    （12）、经调查：崔XX。宁安市林草局主管生产工作，在林场作业期间进行过安全检查，项目审批后带领国有林场管理股工作人员去小北湖林场进行了作业前工作布置，要求做好作业前安全教育培训和作业安全监管和作业承包合同的签订。

    （13）、经调查：王XX与死者于XX的家属签订了《和解协议》，王XX已经赔偿了死者于XX的家属82万元。

    二、事故发生经过及救援情况 

    2021年12月16日宁安市沙兰镇华树村农民王XX在其承包的宁安市沙兰镇小北湖母树林林场北山三道班抚育伐现场采伐，采伐结束后，王XX带领其中四人到山下料场打堆枝，王XX雇佣的于XX、张XX等五人驾驶324拖拉机集材。9时许，于XX驾驶拖拉机由东向西行驶，拖拉机前轮越过一颗风倒树后停下，风倒树树根对着山顶（北面方向），树梢对着山下（南面方向），于XX在车的左后方约5米处用油丝绳捆绑了四颗原条，计划用绞盘将捆绑好的原条绞到拖拉机后轮附近，此时拖拉机向左侧（山下方向）侧翻，于XX脸部朝下、头部朝西、腿部朝东趴在风倒树上，侧翻的拖拉机压在于XX的后腰位置，被砸伤的于XX向张XX呼救，在于XX东南方向约100米处的张XX听到呼救后赶到翻车现场，看到于XX被砸的情况后，立即打电话通知王XX，闻讯赶来的人把拖拉机抬起来，将于XX从拖拉机底下拽出来，并拨打了120急救电话，抬着于XX从山上下来开车送往医院，在路上遇到前来的120救护车，救护车将于XX送到牡丹江市红旗医院，12:30许，于XX因闭合性胸部损伤经医院抢救无效而死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）人员伤亡情况

    死者：于XX，住宁安市沙兰镇华树村。

    （二） 直接经济损失

    事故造成直接经济损失约人民币82万元（赔偿款）。

    四、事故发生原因和事故性质

    （一）直接原因

    在宁安市沙兰镇小北湖母树林林场北山三道班抚育伐现场集材作业过程中，于XX违章操作将拖拉机停放在横坡上，使拖拉机存在向山下侧翻的风险，又违章操作用绞盘将车的左后方（牵引索伸出方向与拖拉机纵轴线之间的角度不应大于20°）捆绑好的原条施力绞拉到拖拉机后轮方向，两个方向的力叠加，拖拉机向左侧（山下方向）侧翻，造成于XX重伤，致闭合性胸部损伤而死亡，是事故的直接原因。

    《集材拖拉机安全使用规定》LY1117-1993

    5.4绞集原条前，拖拉机不得停在石板上或坡上坡下有其他车辆的坡道上，也不准将拖拉机停放在横坡上。

    5.6绞集原条时绞盘机牵引索伸出方向与拖拉机纵轴线之间的角度不应大于20°。

《森林采伐作业规程》(LY/T 1646-2005)

    9.5.2.1 作业要求

    b) 在集材道上绞集木材时，拖拉机停站位置应与被绞集的木材成一条直线；

    c) 拖拉机绞集原条前，应选择安全、可靠的稳车位置，载板应对准所集原条，集材绞盘机牵引索伸出方向与拖拉机纵轴线之间的角度不应大于20°，严禁沿着与树倒方向垂直的方向拖拉；

    （违反《安全生产法》第五十七条　从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。）

    （二）间接原因

    王XX，未依法保证安全生产所需的资金投入，致使安全生产作业人员不具备安全生产条件，由于安全生产投入不足，未对集材拖拉机安装防滚架，未进行严格规范的安全教育，对危险作业监控不力，安全意识和自我防范能力不足，对这起事故负间接责任。

    违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条四款，“保证本单位安全生产投入的有效实施”之规定。

    五、事故性质

    事故性质：生产安全责任事故。

    事故等级：一般事故

    事故类型：车辆伤害

    六、对事故有关责任单位及对责任者处理建议

    （一）事故责任人认定及处理建议

    1、于XX，宁安市沙兰镇华树村村民，受雇于王XX集材，在宁安市沙兰镇小北湖母树林林场北山三道班抚育伐现场集材作业过程中，于XX违章操作将拖拉机停放在横坡上，使拖拉机存在向山下侧翻的风险，又违章操作用绞盘将车的左后方（牵引索伸出方向与拖拉机纵轴线之间的角度不应大于20°）捆绑好的原条施力绞拉到拖拉机后轮方向，两个方向的力叠加，拖拉机向左侧（山下方向）侧翻，造成于XX重伤，致闭合性胸部损伤而死亡，是事故的直接原因。违反《安全生产法》第五十七条　从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。因于XX在这起事故中死亡，免于追究行政、刑事责任。

    2、王XX，宁安市沙兰镇华树村农民，2021年12月3日与宁安市小北湖母树林林场签订部分《伐区生产（三道班）作业承包合同》，合同明确“乙方（王运贵）必须按安全技术操作规则要求进行作业，出现安全事故由乙方自负责任”。对雇佣人员安全教育培训不够，安全意识淡薄，未按操作规程操作。未依法保证安全生产所需的资金投入，由于安全生产投入不足，致使安全生产作业人员不具备安全生产条件，集材拖拉机未安装防滚架，未进行严格规范的安全教育，对危险作业监控不力，安全意识和自我防范能力不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条四款，“保证本单位安全生产投入的有效实施”之规定，对这起事故负间接责任。建议由市应急管理部门对其给予行政处罚。

    （二）事故责任单位认定及处理建议

    1、宁安市小北湖母树林林场，宁安市林草局下属事业单位，具有中华人民共和国事业单位法人证书，法定代表人为耿XX，法定代表人耿XX代表宁安市小北湖母树林林场与2021年12月3日与王XX签订《伐区生产（三道班）作业承包合同》，合同明确“甲方（林场）有责任对乙方进行作业前培训。赵XX小北湖母树林林场副厂长，负责生产安全工作，直管生产股（股长丛XX），王XX和孟XX是生产股的技术员。赵XX在生产之前给生产股所有员工进行安全培训，生产股生产之前再给参与生产的人员进行安全培训。小北湖母树林林场作为甲方对乙方安全教育不到位，现场监管不到位，致使拖拉机驾驶员违章作业。建议宁安市林草局按照有关规定对相关人员进行处理，处理结果报市政府事故调查组。

    2、宁安市林草局，宁安市林草局主管安全副局长在生产过程中未对作业现场进行安全检查；主管生产副局长监督管理不够细致。建议二人以书面检查形式向市政府事故调查组深刻检查。

    七、整改措施

    1、宁安市林草局要认真吸取事故教训，立即在全局范围内开展一次全方位安全大检查，及时查找隐患，堵塞漏洞，坚决杜绝类似事故重复发生。

    2、全市各林场要结合实际，认真修订、完善安全管理制度和岗位操作规程，确保安全生产有章可循。

    3、企业大力加强“三级”安全教育培训工作，企业要保证时间、保证人员、保证经费，确保安全宣教工作到位。王XX要强化安全主体责任，保障安全资金投入，对雇佣人员应进行严格规范的安全教育和安全技术交底，使作业人员增强安全意识，严格按照作业规范进行作业。

    八、附件

    1、事故发生单位资质信息。

    2、死亡赔偿协议。

    3、调查询问笔录。

    4、公安局现场勘验笔录。

    5、联合调查组成员名单。

                        宁安市小北湖母树林林场“12·16”一般车辆伤害

                                          事故调查组

                                         2022年8月31日