宁安市东京城镇红兴村“9.10”高处坠落事故调查报告

  2021年9月10日16时左右，宁安市东京城镇红兴村发生一起高处坠落安全事故，死者宋XX在红兴村进行安装监控作业时，坠落地上导致受伤，事故发生后由孟XX、田XX开车将宋XX送到东京城林业医院检查，因伤势严重由东京城林业医院120救护车将宋XX送至牡丹江林业医院治疗，宋XX于2021年9月24日治疗无效死亡。

    事故发生后，宁安市政府安全生产委员会办公室向牡丹江市政府及时报告了事故情况，并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《黑龙江省生产安全事故调查处理的指导意见》（黑政办发〔2020〕32号）等法律、法规文件规定，9月28日成立了由市应急管理局、市纪委监察委、总工会、公安局、东京城镇政府等部门组成的联合事故调查处理领导小组，对这起事故开展调查处理工作。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、和综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了责任单位和责任人的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：

     一、基本情况 

    （一）涉事单位

    宁安市东京城镇红兴村村民委员会

    2021年9月14日宁安市东京城镇红兴村与牡丹江市西安区上校电子商店经营者孟XX签订监控维护改造合同，合同条款中约定施工过程中安全问题施工方自行负责。

    （二）涉事人员

    1、宋XX，男，2021年9月10日与孟XX、田XX在宁安市东京城镇红兴村安监控时坠落地面头部受伤，于2021年9月24日牡丹江市林业医院治疗无效死亡。

    2、孟XX，男。

    （三）现场勘验、有关鉴定及调查情况

    1、事故现场位于牛场村小学，在牡丹江市宁安市东京城镇北侧，东京城镇哈达村的东侧，胡家沟村的南侧，下官地村的西侧，东京城镇的北侧；小学位于村主路的北侧，主路成东西走向，小学门朝南开，东邻关XX1家，南邻赵XX家，西邻陈XX家，北邻关XX2家，该小学坐北朝南。

    2、现场勘查：事故中心现场位于校门口伸缩电子门门头附近，伸缩电子门两侧门柱间距7.2米，伸缩电子门已经损坏，分为两部分，东侧部分是固定不动的门头，用上下两道铁线捆绑在门柱上，西侧部分是已经与伸缩电子门门头脱节的伸缩结构件。

    东侧门头稳定性很差，东西方向摆动幅度很大，每节横梁间距0.5米，不足以支撑人安全攀爬上下，最高点距离地面高度为1.6米，离地面高度1.2米处的门头连接件破损及部分缺失，地面上有散落的黑色塑料门头固定连接部件碎片，可以确认为宋XX在此位置失足跌落到地面。

    东侧门柱高度为2.23米，安装在电线杆子上的摄像头高度为3.83米。

    3、经调查：宋XX从门头跌落到地面后，田XX下了梯子问宋XX有没有事，并多次询问用不用上医院，宋XX说没事，宋XX还从地上站起来将熔纤机器和其他工具装好放到车上，坐在车上驾驶位用手抠嗓子往外吐，还走到电动门边上厕所，接着回来做到车下面的电线板上，过了几分钟后，孟XX在房盖上发现宋XX呕吐，才从房盖上下来，与田XX二人将宋XX扶上车送往东京城林业医院。

    4、宁安市公安局刑事技术大队（黑宁）公（刑技）鉴（法病）字{2021}30号 鉴定书；死者宋XX符合高坠伤致闭合性颅脑损伤经医院抢救无效而死亡；

    5、经调查：孟XX、宋XX、田XX三人在宁安市东京城镇红兴村安装监控的项目是孟XX联系红兴村的，孟XX与红兴村的曹XX签了简易合同，由孟XX与红兴村结账，合同条款中约定施工过程中安全问题施工方自行负责。孟XX先找田XX到红兴村查看了安装现场，孟XX做的项目预算，田XX又联系宋XX三人一起干活，刨除材料费之外，人工费三人是按照天数平均分配。孟XX与田XX、宋XX没有签订劳动合同。

    6、经调查：孟XX、宋XX、田XX三人在宁安市东京城镇红兴村安装监控的项目没有佩戴安全帽和安全绳。

    7、经调查：孟XX与死者宋XX家属签订了《死亡赔偿协议》，孟XX已经赔偿了死者宋XX的家属28万元。

    （四）事发天气情况

    根据宁安市气象局提供：2021年9月10日宁安市小雨转多云，西北风2~3级，气温10~22度。

    二、事故发生经过及救援情况  

    2021年9月10日下午，孟XX、田XX、宋XX三人在宁安市东京城镇红兴村安装监控，孟XX和田XX负责布置线路，挂线挂设备，宋XX负责熔纤，在安装红兴村小学旧址的房屋上电线杆的监控，宋XX熔纤完成后，从高度为1.6米东侧门头下来时，脚踏1.2米处的门头连接件破碎跌落到地面，事故发生时，孟XX在兴村小学旧址的房屋上位置，田XX当时在房屋侧面梯子上位置，与宋XX中间隔着一个电线杆，田XX听到噗通一声，抬头看见宋XX臀部落在地面上后，头部后侧也磕到地面上，田XX下了梯子问宋XX有没有事，并多次询问用不用上医院，宋XX说没事，过了几分钟后，孟XX在房盖上发现宋XX呕吐，就从房盖上下来，与田XX二人将宋XX扶上车送往东京城林业医院，东京城林业医院做了一个脑CT，医生看后说转院，东京城林业医院的120又将宋XX送往牡丹江林业医院，于2021年9月24日在牡丹江林业医院治疗无效死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）人员伤亡情况

    死者：宋XX，男。

    （二） 直接经济损失

    事故造成直接经济损失约人民币30万元（医疗费和赔偿款）。

    事故发生原因

    （一）直接原因

    宋XX，未佩戴安全帽和安全绳，攀爬上下强度不足、稳定性很差且已经损坏的伸缩门门头，脚踏不安全位置，使其跌落到地面上致闭合性脑部损伤，是事故的直接原因。

    （二）间接原因

    孟XX在宁安市东京城镇红兴村安装监控时未对田XX、宋XX进行严格规范的安全教育和安全技术交底，未要求高处作业人员佩戴安全帽和安全绳，是事故的间接原因。

    五、事故性质

    事故性质：生产安全责任事故。

    事故等级：一般事故

    事故类型：高处坠落

    六、对事故有关责任单位及对责任者处理建议

    1.宋XX，东京城红兴村监控改造作业人员，其在高处作业时未佩戴劳动防护用品（安全帽），攀爬时对伸缩门强度估计不足，违反了《安全生产法》第五十七条，未正确佩戴和使用劳动防护用品，因其死亡免于追究其责任。

    2、孟XX，对雇佣人员安全教育培训不够，安全意识淡薄，未按规定发放劳动防护用品，未依法保证安全生产所需的资金投入，致使安全生产作业人员不具备安全生产条件，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条四款，“保证本单位安全生产投入的有效实施”之规定，对这起事故负间接责任。建议由市应急管理部门进行行政处罚。

    七、整改措施

    孟XX要强化安全主体责任，保障安全资金投入，对雇佣人员发放和佩戴劳动防护用品，应进行严格规范的安全教育和安全技术交底，使作业人员增强安全意识，严格按照作业规范进行作业。

    八、附件

    1、事故发生单位资质信息。

    2、死亡赔偿协议。

    3、调查询问笔录。

    4、公安局现场勘验笔录。

    5、联合调查组成员名单。

                     宁安市东京城镇红兴村“9.10”高处坠落事故调查组